धनराशी बहुउद्देश्यीय सहकारी संस्था लि.

कर्जा आवेदन फाराम

ऋण ल.सं.:

नाम, थर:

पति / पत्नीको नाम:

बुबा / ससुराको नाम:

आमाको नाम:

बाजेको नाम:

क) आवेदकको स्थायी ठेगाना

अञ्चल:

जिल्ला:

गा.पा./न.पा.:

वडा नं:

गाउँ / टोल:

सम्पर्क नं:

ख) हालको ठेगाना

अञ्चल:

जिल्ला:

गा.पा./न.पा.:

वडा नं:

गाउँ / टोल:

सम्पर्क नं:

पेशागत विवरण

पेशा:

नागरिकता नं.:

लाइसेन्स नं.:

नागरिकता / लाइसेन्स जारी गर्ने जिल्ला:

पान / श्राट नं.:

संचालन गर्नुपर्ने व्यवसाय

क्र.सं.	व्यवसाय	कर्जा रकम	कर्जा अवधि	किस्ता	ब्याक्यत
1				दैनिकमासिक

पारिवारिक विवरण

क्र.सं.	नाम / थर	उमेर	ठेगाना	नाता	व्यवसाय / कार्यालय	फोन नम्बर
1
2
3
4

अंगूठा छाप र सहमति

मैले उल्लेखित सम्पूर्ण विवरण साँचो / सही छ । झुटा ठहरेमा कानुन बमोजिम सजाय भोग्न तयार छु ।

दायाँ औंठा छाप: बायाँ औंठा छाप:

नाम:

सही:

मिति:

२) आवेदकको बचत कारोवार विवरण:

क्र.सं.	खातावालाको नाम	खाता नम्बर	रकम
1
2

३) आवेदकको अधिकृत विवरण:

क) कर्जा लिनुको कारण:

ख) अधिकृतले पहिले लिएको कर्जा रकम रु:

ग) कर्जा चुक्ता गरेको अवस्था:
भुक्ता गरिएकोभुक्ता नगरेको

घ) अधिकृतले कर्जाको किस्ता भुक्तान:
नियमितअनियमित

आवेदक श्री लाई/संग सँगै कर्जा संचालन गर्न  
छुट्टीनिजलाई

उक्त कर्जा नियम अनुसार जवाफदेही हुन मञ्जुर छु: Agree

४) धरो जमानी / जमानी वडासंस्थाको विवरण:

क्र.सं.	नाम/थर	ठेगाना	खाता नं.	फोन नं.	बचत रकम	हस्ताक्षर
1
2
3

५) सम्बन्धित कर्मचारीको राय तथा सिफारिस:

नाम:    पद:    दस्तखत:    मिति:

६) बजार अधिकृतको राय तथा सिफारिस:

नाम:    पद:    दस्तखत:    मिति:

७) कर्जा अधिकृतको सिफारिस:

नाम:    पद:    दस्तखत:    मिति:

८) संलग्न गर्नु पर्ने कागजातहरू:

आवेदकको हालसालै खिचिएको फोटो (दुबै पक्ष)नागरिकता फोटो (अगाडि/पछाडि)नागरिकता तथा घर प्रमाणित फोटोगाउँ/नगर फोटो प्रमाणघर पासको कागजातघर धितो सम्बन्धी कागजातविवाह दर्ता/नाता प्रमाणटेलिकम/बिजुली बिलघरधनी तेस्रो पक्ष बिल

मन्जुरीनाम पत्र:

मालपोतको निर्णय फोटो: